下記のフォームに必要事項とお問い合わせ内容をご入力の上、確認ボタンを押してください。
さらに、次のページで内容をご確認後、送信ボタンを押してください。
※*印の項目は必須項目です。もれなくご入力くださいますようお願いします。
※半角カタカナは正しく送信できない場合があります。ご利用になられませんようお願いします。

お名前*
ふりがな*
郵便番号*	〒-
住所*	※例：北九州市小倉南区中曽根1-13-6-1F
お電話番号*	※例：093-471-4442
メールアドレス*	※例：yoyaku@kohakutei.com

注文個数*	こはく亭スペシャル通信販売セット　2,200円(税込) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 セット
着日指定* （振込予定日から３日以降にお願いいたします）	月日
その他、ご質問等ございましたらお書きください